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病例问答有排卵的AUB伴子宫内膜息肉的处
提问
患者31岁，产后11个月，未哺乳，体质指数24kg/m2。子宫增大，反复阴道不规则流血，子宫内膜增厚，最厚约为2.5cm，行诊刮术，诊刮探宫腔深10cm，术后病理结果为分泌期子宫内膜，子宫内膜息肉。间断刮宫2次，但诊刮完后，很快子宫内膜生长至2.0cm。月经第3天性激素检查FSH7.34mIU/ml，LH5.43mIU/ml，Epg/ml，P0.5ng/ml，T0.45ng/ml，PRL17.10ng/ml。于3个月前宫腔内放置曼月乐环，后一直阴道少量出血，加用优思明止血后仍有少量阴道流血。停用优思明后5天左右月经来潮，现仍有少量阴道流血，B超提示子宫增大，内膜1.2cm，节育器下移。请问下一步该如何处理？
明玥
山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答
首先来了解以下概念：
（一）子宫内膜息肉相关内容
1．子宫内膜息肉的组织类型分为：一般形态和特殊类型。
一般形态：
（1）功能性息肉：来源于成熟子宫内膜，随月经可有周期性变化，可以部分或全部自行脱落，一般不需要治疗。
（2）非功能性息肉：来源于未成熟的子宫内膜，仅少部分保持基底内膜形态，大部分在雌激素作用下持续增生。因其根部较致密，诊刮时难以彻底刮除，需要宫腔镜下息肉电切术治疗。
特殊类型：
（1）腺肌瘤样息肉：子宫内膜息肉内含有平滑肌成分。
（2）他莫昔芬相关息肉。
（3）老年性息肉：常表现不同程度增生，也可伴上皮萎缩，间质纤维化。
（4）混合性子宫内膜/颈管内膜息肉：发生于子宫体下段，可见宫颈内膜及宫体内膜两种腺上皮。
由于25%的息肉可自然消退，尤其是＜1cm的小息肉，所以子宫内膜息肉并不是都需要治疗的。
但是以下情况需要宫腔镜下切除息肉：对于有临床症状、有子宫内膜增生或子宫内膜癌危险因素的绝经前女性，即使无症状的息肉也需要切除；对于息肉大于1.5cm、多发息肉、息肉脱垂、不孕的女性，也建议切除子宫内膜息肉；对于绝经后女性，所有子宫内膜息肉都应予切除（但也有建议对于绝经后出现不规则出血的子宫内膜息肉才需要切除，而无症状的息肉由于恶性可能性低，可期待疗法）。
（二）子宫肌层肥大
子宫肌层肥大又称弥漫性子宫肥大症，是划分在异常子宫出血中的未分类AUB-N病因中。是指子宫均匀增大，肌层厚度超过2.5cm以上，属子宫非肿瘤性增大，常伴有不等程度的异常子宫出血。连续多次宫内妊娠或分娩，长期慢性子宫炎症引起子宫肌纤维、结缔组织增生均可导致本病的发生。所以患者多为经产妇。妇科检查：子宫均匀增大，质地较坚韧，表面无凹凸不平。本病的出血控制原则仍是以内膜萎缩减少出血为主。
（三）分析此病例
患者反复阴道不规则流血，子宫内膜反复增厚，子宫较大，诊刮2次，均为分泌期子宫内膜、子宫内膜息肉，说明患者有排卵，结合反复子宫内膜增厚，则考虑不规则出血与子宫内膜息肉和子宫增大有关。而子宫内膜息肉除了功能性息肉能诊刮出来以外，其余类型由于其根部较致密，表面光滑，诊刮时难以彻底刮除，需要宫腔镜下息肉电切术治疗。况且患者子宫增大，需要做宫腔镜明确诊断，排除器质性病变。
患者宫腔内已放置曼月乐，曼月乐可用于子宫内膜息肉切除术后预防复发的使用，但是在没有切除子宫内膜息肉时，放置效果不好，不能使息肉消除。
故目前建议：做宫腔镜明确是否存在子宫内膜息肉及其它病变，如果存在子宫内膜息肉，需要做息肉电切术，术后由于患者子宫偏大，脱环几率高，则需要使用GnRH-a，待子宫缩小后，宫腔内放置曼月乐。也可以在排除避孕药的禁忌证后，选择口服复方短效避孕药，如达英-35、妈富隆、优思明，从而预防子宫内膜息肉的复发。
李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。近三年在网络平台制作的讲课视频约个，编写病例问答约多个，浏览率高达万左右，同时为全国近00多名专业妇科内分泌医生做专业指导。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。
年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本，年编著1本妇科内分泌科普书籍:《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》,由人民卫生出版社发行。年即将发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册。
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梁松顾问：12年医疗咨询经验
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