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科普知识宫腔粘连
第
一
问
什么是宫腔粘连
宫腔粘连（IUA）：又称阿谢曼综合征（Ashermanssyndrome），是指因手术创伤、继发性感染等原因造成的子宫腔、子宫峡部、子宫颈管等子宫腔部分或全部粘连引起的一组临床综合征。最常见于近期妊娠子宫扩张和刮宫，也可见于其他类型的子宫手术如子宫肌瘤剔除术、子宫内膜息肉电切术等。临床常出现月经减少，闭经，不孕，流产和周期性腹痛等，也称之为子宫粘连综合征。
第
二
问
宫腔粘连的病因及发病机制
正常情况下，子宫内膜完整，不会发生宫腔粘连；即使在月经期子宫内膜功能层剥脱后，因基底层保持完整，子宫内膜可在激素的影响下迅速修复，不会发生粘连。任何创伤引起子宫内膜功能异常和组织结构破坏的因素，均可导致子宫内膜瘢痕、血管形成减少，引起子宫腔粘连和不孕。宫腔操作容易引起宫腔粘连或是纤维变性，尤其是刮宫术，而且与刮宫术种类有密切关系。
手术损伤：
近年来，分析宫腔粘连的发生率和刮宫密切相关，包括人工流产吸宫术、过期流产、葡萄胎和剖宫产后刮宫、诊断性刮宫等。当刮宫较深，破坏宫内膜基底层时易产生粘连。如流产清宫，宫腔粘连发生率为66.7%，产后清宫为21.5%。一项多例宫腔粘连的分析发现，以前做过选择性剖宫产妇女占87%，产后刮宫者占22%。产后2~4周的子宫内膜特别容易受损。宫腔粘连还见于黏膜下子宫肌瘤剔除术、子宫畸形成形术、子宫纵隔切除和其他子宫腔疾病，以及开腹或宫腔镜手术后并发症。宫腔手术操作次数越多，发生粘连的概率可能越高，程度越严重。
感染因素：
除手术创伤外，宫腔感染也是导致宫腔粘连的重要原因。子宫内膜慢性炎症、严重感染，特别是子宫内膜结核等都是导致宫腔粘连的重要原因；结核菌导致的宫腔粘连分离效果极差，宫腔粘连的程度与感染的程度和时间有一定的正相关性。
第
三
问
宫腔粘连与复发性流产
宫腔粘连可以是整个宫腔消失，也可以是子宫某个部位膜性粘连，粘连组织脆或呈现玻璃样改变。宫腔镜下见结缔组织坚韧，粗细不等形成束状或索状。宫腔粘连的发生使宫腔变窄、容积减少，宫腔内膜减少、宫壁纤维化，导致妊娠后胚胎供血不足而停止发育。其机制为宫腔变形、子宫内膜异常，宫腔内粘连或纤维化部位的内膜对性激素的反应性减弱，影响胚胎着床，导致胎盘形成障碍而发生复发性流产。宫腔粘连的分离有可能恢复子宫内膜对激素的反应性，恢复规律的月经周期，提高妊娠成功率。
宫腔粘连多由子宫手术损伤内膜或术后感染宫内膜炎症导致。轻中度宫腔粘连患者子宫腔变形、内膜受损及宫腔容积缩小，血供不良，影响孕卵着床及胚胎正常发育，干扰正常蜕膜和胎盘的形成，从而导致流产发生。
有学者研究分析，宫腔粘连行手术分解后可明显改善妊娠预后，使足月分娩率达50%~90%，流产率降至7%~23%。妊娠的预后与子宫粘连严重程度相关。
第
四
问
宫腔粘连的临床表现
宫腔粘连主要表现为月经异常、不孕、复发性流产、早产、胎盘位置异常、胎盘植入、产后出血等。
宫腔手术操作后出现月经减少或闭经，部分患者伴有每月周期性下腹痛，应考虑为宫腔粘连或宫颈管粘连所致。月经期症状的轻重取决于粘连的严重程度。由于子宫内膜纤维化，受精卵不能种植导致不孕；或虽然种植成功，但子宫内膜供血不足、宫腔容积减少而发生反复胚胎停育、自然流产。
第
五
问
宫腔粘连的诊断
阴道超声、子宫输卵管造影和宫腔镜是诊断宫腔粘连常用的检查方法，目前认为宫腔镜检查是诊断宫腔粘连最为准确可靠的方法，在诊断的同时可以对粘连部位、范围及类型进行评估和手术。
阴道超声检查
经阴道超声（TVS）检查是诊断宫腔粘连的有效方法。超声图像的特征性改变是子宫体形态、大小及肌层无明显改变，但宫内膜回声不均匀，并可见不规则的高回声或片状高回声区，其间伴有或不伴有不规则液区，宫腔线中断或显示不清。
子宫输卵管造影
不同类型的宫腔粘连，子宫输卵管造影图像各有特点。
周围型粘连：宫腔边缘呈鼠咬状或锯齿状，不规则的充盈缺损。
混合型粘连：宫腔边缘与中间充盈缺损影均存在。
完全性粘连：宫腔体积明显缩小或完全闭锁。
HSG虽能判断宫腔的封闭程度，但不能确切反映宫腔粘连的程度和范围，也不能提示粘连的类型和坚韧度。
宫腔镜
宫腔镜检查目前被认为是诊断宫腔粘连最为准确可靠的方法，在诊断的同时可以对粘连部位、范围及类型进行评估和手术。宫腔镜下粘连的表现有：
中央型粘连：宫腔中央见粘连带与宫壁相连。
周围型粘连：粘连带或粘连索附着于子宫角或宫壁，使子宫腔不对称。
根据欧洲妇科内镜协会ESGF宫腔粘连的分类标准，将宫腔镜下宫腔粘连的分度标准为，Ⅰ~Ⅴ度。Ⅰ度为轻度，Ⅱ度、Ⅲ度为中度、Ⅳ度、Ⅴ度为重度。
第
六
问
宫腔粘连的治疗
目前最主要的手术方法是宫腔镜下子宫粘连分离术，术后妊娠率增高，流产率下降；但对于严重的Asherman综合征患者宫腔粘连，即使经过粘连去除术，妊娠率及流产率也未必有改善。
以往对宫腔粘连的治疗通常采用盲视法，如刮宫、探针和扩宫棒分离宫腔粘连等，如此盲目的宫腔粘连分离，不仅不能获得满意的临床效果，术后妊娠结果也令人失望。也有通过子宫切开术，在直视下进行粘连分离，这些方法术后效果不佳，现已不用。
宫腔粘连的治疗原则包括安全、准确地分离粘连和预防宫腔再粘连，促进内膜的改善修复和增殖。目前最主要的手术方法是宫腔镜下子宫粘连切除术，是在宫腔镜直视下分离或切除子宫粘连组织。
宫腔镜可以治疗轻度宫腔粘连，术后妊娠率超过90%，流产率将近15%。该手术方法的优点是安全、创伤小，可在直视下有针对性分离或切除宫腔粘连带，尽可能恢复宫腔形态，使患者术后恢复正常月经周期，改善妊娠或分娩结局。
总结
宫腔粘连是因手术创伤、继发感染等原因造成的子宫腔、子宫峡部、子宫颈管等子宫腔部分或全部粘连引起的一组临床综合征。临床上常出现月经减少、闭经、不孕、流产和周期性腹痛等，对生育期妇女的身体健康及生育能力有影响。
临床上常需要依靠超声、HSG、宫腔镜检查诊断。目前最主要的手术方法是在宫腔镜直视下分离或切除宫腔粘连组织。
尽管宫腔粘连在宫腔镜下实施粘连分离手术及术后采取防止再次粘连措施，但术后并发症如自然流产率、早产率，胎盘异常概率、胎儿宫内生长迟缓、子宫破裂等发生概率仍然较高。
END
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