宫腔镜hysteroscopy中篇

来源：LindaDBradley.Overviewofhysteroscopy.Uptodate,-01-26

翻译：张巧,主任医师(医院妇产科)

手术计划01

在门诊实施诊断性宫腔镜操作和某些手术宫腔镜操作(如，宫腔镜绝育术、小病变或粘连清除术)已越来越普遍。与手术室操作相比，门诊操作可以让患者接受、节省时间，而且符合成本效果，因此可行的话都应采用门诊操作[12-14]。

门诊宫腔镜操作的相关事宜—最常见的门诊宫腔镜失败原因是疼痛、子宫颈狭窄以及成像不佳[12]。因此，成功进行门诊宫腔镜操作的方法包括：

1.患者咨询和患者选择

?需排除存在以下问题的患者：子宫颈狭窄、阻碍体位摆放的活动受限、需要严密监测的共存疾病或者不能在局部麻醉下耐受操作

?事先说明不适感的程度和持续时间

?在操作时口头安慰患者

2.操作的选择和方法

?选择简短的操作(30min)

?进行诊断性操作或小型手术操作

?最大程度地减轻术中疼痛

3.最大程度地减小宫口扩张

?操作的前一晚使用前列腺素预处理(如一剂μg的米索前列醇，经阴道给药)

?使用细径宫腔镜(≤4mm)

4.镇痛

?应针对不同的患者和操作选择不同的镇痛方案，如包含子宫内膜活检或使用较大直径宫腔镜的操作更可能需要镇痛。

02

宫腔镜器械的选择必须根据操作和手术环境而定。诊断性宫腔镜使用外径较小的器械，尤其是门诊操作，以尽量减小扩张宫口的需要和患者不适感。

对于在门诊和/或局部麻醉下进行的小型操作，还需要平衡外径与光学质量。但一般来说，手术宫腔镜的外径都大于诊断性宫腔镜，以便容纳手术器械。

复杂的手术操作需要具有1-2个器械通道和1个高质量内窥镜的手术宫腔镜。

膨宫介质的选择

诊断性操作可使用二氧化碳或生理盐水进行。使用单极电外科器械行手术操作时，需要采用绝缘液体(如甘氨酸)来避免热损伤。采用双极电外科操作时可使用等渗液(如，生理盐水或乳酸林格氏液)，以免发生绝缘液体导致的电解质和渗透压失衡风险。

术前评估和准备01

应告知考虑行宫腔镜的患者其他诊断方法或治疗方法，并在知情同意过程中说明预期治疗成功率和潜在并发症。也应该告知患者可能会因液体过剩而放弃或提前终止操作。操作中还有可能发生子宫穿孔，因此应让患者同意在需要排除内脏或血管损伤时接受腹腔镜检查或剖腹手术。

02

采集病史，包括详细询问与操作指征有关的症状；产科史和手术史；躯体共存疾病、用药及过敏史。实施全面盆腔检查及一般体格检查，特别注意子宫的大小和活动度，以及子宫颈是否通畅。进行妊娠试验；怀疑子宫颈炎时可行宫颈样本培养。

03

对于月经周期规律的绝经前女性，子宫内膜增殖期是子宫腔的最佳观察时期。分泌期里增厚的子宫内膜可能和子宫内膜息肉相似，会导致误诊。同样，月经期间的经血可能会干扰视野。

对于子宫出血不规律的育龄女性，最理想的操作时间不可预知。因此，应该告知患者可以尝试操作，但如果阻碍观察的血液使子宫腔评估无法实施，则可能需要改期检查。一般来说还是可以进行手术，因为液体泵可快速清理碎片和血液，有助于观察。

还可以使用使子宫内膜变薄的药物。只有在手术医生计划使用手术宫腔镜切除平滑肌瘤或行子宫内膜去除术时，才能使用使子宫内膜薄化药物。只计划实施诊断性宫腔镜检查时不应使用此类药物，因为这些激素可能会影响子宫内膜的组织学。最常用的药物是雌-孕激素避孕药或单独使用黄体酮(如，在月经周期的第15-26日，口服10mg/d的醋酸甲羟孕酮)[15]。促性腺激素释放激素激动剂和达那唑也有效，但因不良反应而很少使用[16-19]。所有此类药物都至少要使用2个月才能有效薄化子宫内膜。已有人提出了治疗时间更短的方案，如去氧孕烯和雷洛昔芬[20]。

绝经后女性随时都可接受宫腔镜操作。

04

充分的宫口扩张是宫腔镜操作中的重要步骤，因为近50%的宫腔镜并发症都与宫腔镜难以通过子宫颈管有关[21]。并非所有接受宫腔镜操作的女性都需要宫口扩张，即使用细径(5mm)或软性宫腔镜的绝经前女性不需扩张。可受益于宫口扩张的患者包括使用大直径(≥5mm)宫腔镜的女性、有子宫颈狭窄病史或子宫颈手术史的女性以及绝经后女性。

宫口扩张方式包括：操作时进行机械性扩张(扩张器)，或在术前使用促宫颈成熟药物(米索前列醇或地诺前列酮)或阴道渗透扩张器(海藻棒)。通常优选术前宫口扩张，以避免或减少机械性扩张及相关疼痛、子宫穿孔和假道形成的风险[12,22]。

对于预期需要扩张宫口才能实施宫腔镜的女性，我们会在宫腔镜操作前12-24小时于阴道内放置-μg的米索前列醇行预处理。年的一项系统评价和meta分析纳入了19项关于在手术宫腔镜前行促宫颈成熟治疗的试验，其发现与接受安慰剂或无干预的女性(OR0.08，95%CI0.04-0.16)或接受地诺前列酮处理的女性(OR0.58，95%CI0.34-0.98)相比，接受米索前列醇处理的绝经前和绝经后女性需要额外机械扩张的可能性更小[22]。具体而言，如果正常情况下未经处理的女性中有80%需要为宫腔镜而接受机械扩张，那么从该meta分析来看，使用米索前列醇可使该比例降至14%-39%。该项meta分析还报道，与接受安慰剂(OR0.37，95%CI0.18-0.77)或地诺前列酮的女性(OR0.32，95%CI0.12-0.83)相比，接受米索前列醇预处理的女性并发症更少。米索前列醇的副作用包括轻度腹痛、阴道出血和体温升高。

尽管先前关于绝经后女性使用米索前列醇的试验得出了矛盾的结果[23-27]，但上述meta分析的确证实了米索前列醇对绝经后女性的益处，其中仅纳入2项分析绝经后女性的试验[22]。此外，绝经后女性在术前连续2周通过阴道给予雌激素(25μg/d)行预处理，可能会强化米索前列醇的宫口扩张作用[24]。

目前尚未确定最佳的米索前列醇预处理剂量和给药途径；多数研究使用-μg的米索前列醇。一项比较米索前列醇给药途径的试验显示，与口服米索前列醇相比，使用阴道米索前列醇时的宫口扩张程度更大(7mmvs6mm)，手术时间更短(8minvs15min)[28]。我们要求女性在术前一晚自行将-μg的米索前列醇置入阴道内。对于不能或不愿阴道用药的女性，也可口服给药。

也可采用渗透性扩张(如海藻棒)行术前宫口扩张。但我们不使用海藻棒，因为海藻棒通常于操作前一日在门诊插入，因此患者需要额外的就诊，但尚未证明这对患者的手术具有额外益处[22]。

05

宫腔镜操作中不会常规使用抗生素来预防手术部位感染或心内膜炎，因为宫腔镜操作后发生感染的女性不足1%[29]。

06

阴道的无菌准备通常采用聚维酮碘溶液。但很少有研究评估阴道准备对手术部位感染风险的预防作用。

07

宫腔镜操作时可能需要麻醉来提高患者的舒适度。可能引起疼痛的操作包括宫颈钳夹持宫颈、宫口扩张、宫腔镜插入、膨宫以及子宫活检；一些女性认为子宫活检是最疼痛的步骤[30]。

无需麻醉或仅需局部麻醉使宫腔镜操作可在门诊进行，且患者恢复较快。大多数诊断性和简短或小型的手术宫腔镜操作都可在无麻醉或仅用局部麻醉的情况下进行。区域麻醉或全身麻醉仅用于不能耐受局部麻醉下操作的患者、需大量手术操作的患者或需要严密监测共存疾病的患者[31]。

疼痛或不适的处理不仅包括镇痛，还包括患者咨询以及选择合适的操作类型和器械。

数项随机试验所示，术前使用非甾体类抗炎药可以减轻术后而非术中疼痛[32-34]。因此，我们不会预先使用此类药物。一些手术医生使用抗焦虑药来预处理特定患者，但目前尚无评估这种方法的资料。

宫腔镜操作的局部麻醉可采用表面麻醉[宫颈或宫腔内(经子宫颈)]，或向宫颈管内、宫颈旁或宫骶韧带注射麻醉药。我们优选宫颈旁阻滞，在特定病例中优选不麻醉，如使用直径小于4mm的宫腔镜行诊断性检查时。一项文献综述显示，在门诊宫腔镜操作中，宫颈旁阻滞的镇痛效果优于其他类型的镇痛[12]。操作后更愿意在未来操作中采用全身麻醉的女性比例为：宫颈旁麻醉2%，宫骶韧带麻醉3%，宫颈管内麻醉12%，不进行麻醉17%-48%；目前尚无宫颈表面麻醉或宫腔内表面麻醉的数据。此外，大多数关于宫颈旁阻滞的随机试验表明，该法可减轻疼痛，而有关其他方法的试验结果并不一致[35-44]。

是采用宫颈旁阻滞还是不行麻醉的一个决定因素是注射疼痛；有些女性认为注射麻醉剂比操作本身更疼痛[30,36]。与注射安慰剂相比，使用宫颈旁阻滞可减轻疼痛[45,46]。然而，比较宫颈旁注射与宫骶韧带注射的一项试验表明，使用两种方法后的疼痛并无差异[47]，而比较宫颈旁阻滞与不使用麻醉剂的随机试验结果并不一致[30,48]。

对于需要额外疼痛控制的操作，可联用局部麻醉剂和可在门诊或手术室中使用的静脉清醒镇静剂或其他药物；静脉给予曲马多似乎也可有效减轻操作相关性疼痛[49]。

一些手术医生主张不使用麻醉剂[50,51]。在没有麻醉的情况下，麻醉外的其他因素可能也会影响患者耐受操作的能力。例如，一项试验发现，使用5mm的宫腔镜时，宫颈旁阻滞患者的疼痛轻于不麻醉患者[30]。然而，使用3.5mm的宫腔镜且不麻醉时，患者的疼痛显著低于上述两种使用5mm宫腔镜的患者。门诊宫腔镜操作的最佳综合疼痛管理方法已在上文讨论。

如上所述，某些患者或某些操作可能需要全身麻醉或区域麻醉。

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