宫腔粘连

作者：张婷王淑敏王金锐

宫腔粘连（Intrauterineadhesions）又称Asherman综合征，是指由于宫腔手术操作、外伤、感染或放射等因素导致子宫内膜损伤，导致子宫腔部分或完全相互粘连。

病因学

正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连，这皆因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。宫腔内器械操作，外伤以及宫内感染导致内膜基底层损伤，在相对的子宫壁间形成粘连带。最常见的是宫颈扩张和刮宫术（D＆C）,刮宫使基底层暴露。流产或产后胎盘及底蜕膜的残留会增加粘连的风险，在子宫内膜再生前促进成纤维细胞的增殖。产后子宫易形成粘连，与暂时的雌激素水平低下有关，若进行母乳喂养长时间的雌激素水平低下和延迟子宫内膜增生，宫腔粘连的风险更高。

流行病学

5-39%的女性出现反复发生的流产，68%不孕妇女中，既往有两次及两次以上的宫颈扩张和刮宫术史，占常规妊娠的0.5%。

临床症状

常见的症状和体征，月经稀少或闭经，不孕症，习惯性自发性流产，另外有性交痛，腹痛，偶尔在妊娠中期发现，孕晚期，由于粘连带受压或断裂可能就看不到[1]。

宫腔粘连的分类

根据子宫腔粘连的部位分单纯宫颈粘连、宫颈和宫腔粘连及单纯宫腔粘连三类。

按粘连位置分为中央型、周围型和混合型三种。

根据粘连范围分为三度：

轻度粘连，粘连范围1/4宫腔，一般为膜样粘连和宫颈粘连；

中度粘连，粘连范围占1/4～1/2宫腔；

重度粘连，粘连范围1/2宫腔[2]。

诊断

超声表现

宫腔粘连若宫腔内没有液体的衬托下较难诊断，由于病变的严重程度不同超声表现也不同。

二维超声：

轻度宫腔粘连：子宫体积正常或偏小，宫腔见强回声或液区，或宫腔无异常，仅子宫体积偏小[3]。粘连表现为薄而起伏的膜样结构，较直的游离薄片延伸至子宫内膜表面[1]。

中、重度粘连二维超声表现为：子宫体积偏小，内膜厚薄不均，内膜回声欠均匀，显示欠清或显示不清。宫腔内稍高回声、回声减低区均提示宫腔粘连部位。或宫腔无异常发现，仅表现为子宫体积偏小[3]。较粗大的带状结构，回声较羊膜回声低，会遮挡部分内膜并阻碍宫腔的扩张[1]。

彩色多普勒：

可能显示较薄粘连带周边有血流信号，如果没有血流则很难与羊膜带鉴别[1]。

图1经阴道宫腔声学造影显示宫腔内起伏的粘连带（箭头）

图2宫腔声学造影显示严重的粘连（箭头），宫腔内显示串珠样无回声

宫腔声学造影（SHG）：宫腔内注入造影剂时，显示宫腔内见纤细的线样纤维结构或局部粘连内膜不分离。宫腔声学造影（SHG）时，由于宫腔扩张性差，病人在注射盐水时可能会有疼痛感。

MRI表现

T2WI为最佳序列，宫内异常带状低信号，子宫内膜为高信号。宫腔粘连严重的病例中，正常的子宫内膜高信号丢失。

透视表现：

子宫输卵管造影术宫腔内注射碘造影剂，粘连表现为不规则的充盈缺损。对输卵管通畅性的评价优于SHG。

图3子宫输卵管造影显示宫腔内多个点片状不规则的充盈缺损及闭塞的输卵管

图4宫腔镜显示宫腔粘连子宫内膜间的纤维带

鉴别诊断

纵隔子宫

带状回声位于子宫底的中间部位

可能是纤维组织或由子宫基层组成

较粘连带厚

两个明显的子宫内膜腔

子宫内膜息肉

突向子宫宫腔的息肉样团块

不在子宫壁间延伸

回声较粘连带高

彩色多普勒见滋养血管

宫腔内凝血快

形态可改变

在宫腔内声像造影时出现变化

妊娠时子宫内的带状结构

羊膜带膜破裂胎儿活动受限，截肢，肢体收缩环，带状结构较粘连带薄（常很难看到），不附着在子宫肌壁间。

轮廓胎盘胎盘边缘由子宫壁抬起，平行扫描时见胎盘边缘形成类似“桥样”结构，垂直扫描胎盘边缘显示卷曲。

羊膜分离羊膜在胎儿周围形成囊状结构，不在壁间走形，正常情况下在12-14周时显示清晰，在非整倍体中会出现羊膜融合延迟，21-三体最常见。

双胎妊娠时两胎儿间的羊膜

双绒毛膜双羊膜囊（羊膜较厚）

单绒毛膜双羊膜囊（羊膜较薄）

预后

病变较轻者可能没有症状并且可以正常受孕，宫腔粘连的预后较差，粘连松解后需要新的子宫内膜基底层的增殖，患有萎性缩子宫内膜的病人极为罕见，预后不良。严重的宫腔粘连经过宫腔镜治疗后，有一半的妇女可以怀孕，高达50%的人有早产，可增加前置胎盘和粘连的风险。

治疗

不孕症患者粘连的松解，宫腔镜为首选的方法。粘连松解后治疗，子宫内放入宫内节育器，减少子宫内膜重新粘连的机会。高剂量有序的雌激素-黄体酮治疗，促进子宫内膜的再上皮化。

参考文献

[1]Diagnosticimagineultrasoud，JamesFGriffith,K.T.Wong,etal.-.

[2]FedeleL．BianchiS．DortaM，etalIntrauterineadhesion：detectionwithlransvaginalUSRadiologytl，：.

[3]陈灿明,王奕芳,尤沛.等超声检查在宫腔粘连诊断中的价值.国际生殖健康/计划生育杂志,35(2):-.

[4]张丹,李燕东,马彦等宫腔粘连的超声检查与病理的对比性研究.中国超声医学杂志(2):-.

[5]官勇　周洁　李胜利.等经阴道超声诊断宫腔粘连的临床应用价值.中华医学超声杂志（电子版）,10(6):-.

转载请注明：http://www.jqopo.com/ssjj/14133.html