罗成华结直肠息肉的治疗之三FPC的外

作者：罗成华

FPC的外科治疗原则

手术时机

由于有的患者年龄较低（20岁以下）即发生恶变，在确诊后，应尽快行手术治疗。对FPC患者的家族成员调查而发现的无症状患者，一般主张在18岁左右施行肿瘤切除术。

二

手术方式的选择

1．全大肠切除、回肠腹壁造口术

理论上讲，FPC患者的整个结直肠粘膜都有发生癌变的危险，切除应该包括全部有危险的粘膜。因此，该术式是最合理的治疗措施。但事实上，手术后永久性腹壁回肠造口，管理比结肠造口更为不便，使该术式难以在临床上广泛使用，尤其是无症状的患者更难以接受。另外，该术式术后生活质量的改良，也将严重地影响其家族成员接受检查与治疗的信心。该术式主要适应于：①同时有结肠和/或直肠癌者；②直肠息肉较多，几乎没有正常粘膜，摘除所有息肉后可能发生严重疤痕狭窄者；③全结肠切除、回肠直肠吻合术后又发生直肠癌者。

2．全结肠切除、回肠直肠吻合术

指保留全部直肠的全结肠切除、回肠直肠吻合术。直肠的切断线是在骶骨岬水平（保留直肠15～16cm）。术后直肠残余肿瘤靠经肛电灼切除及持续口服维生素C（3g/d）治疗，同时密切观察，由于该术式保留了全部直肠机能，对生活质量影响最小，对排便机能无影响，易为患者接受。但保留直肠段仍有腺瘤恶变的可能。

保留段直肠癌的发生率各家报告不一，从0～23%不等，这一差异与下列因素有关：

①保留段肠管的长度，即是否为真正的回肠直肠吻合（有恶变危险粘膜的量）；

②随诊工作是否严密以及对随访发现的腺瘤是否及时予以处理；

③手术时患者的年龄，如果在35岁以上才行结肠切除，该年龄组的患者可能己有直肠腺瘤潜在的恶变；

④随访时间的长短，随着随访时间的延长，直肠癌的发生率增加。

Moertel报道，随访期5、10、15、20、及23年者，其癌变率分别为5%、13%、25%、42%及59%。Bess等年指出易于发生直肠癌的危险因素包括：

①患者为女性；

②确诊时直肠息肉在20枚以上；

③结肠切除时近端结肠己有癌变者。

对具有这类危险因素的患者，应慎重选择这一术式。

另外，为改善患者术后的生活质量，还有人提出保留回盲部的结肠次全切除术。如周锡庚等应用“Ⅰ期直接清除盲肠腺瘤和经肛门拉出外翻的直肠保留段腺瘤切除的结直肠次全切除、升结肠-直肠吻合术”，保留了回盲部以上2～3cm的升结肠和齿状线以上的6cm直肠，从肛门至盲肠保留段供长16～17cm。

结肠切除与直肠息肉摘除的先后顺序，一般主张先行行结肠切除，以免因未知较高处结肠腺瘤己癌变而将癌细胞种植于直肠息肉摘除后的粗糙面上。

3.全结肠部分直肠切除、回肠低位直肠吻合术

与回肠直肠吻合术比较，优点有：

①有癌变危险的粘膜数量减少；

②易于对残余段直肠的随诊；

③对残余段直肠内腺瘤的处理更安全、方便（不会发生腹腔内肠穿孔）。

但由于术中直肠游离应达肛提肌水平以便行腹膜外吻合，约有5%的男性将发生性机能障碍。同时，尽管保留肠段癌发生率低，却非完全避免，故该术式的应用原则基本上同回肠直肠吻合术。

4．全结肠部分直肠切除、直肠粘膜剥脱、回肠肛门吻合术（结直肠切除伴直肠内剥脱术；次全大肠切除、直肠粘膜剥脱术）

为目前治疗FPC的主要术式。这种去除了全部有癌变危险性的结肠粘膜，同时保留直肠肛门括约肌功能的术式，可免除术后对患者进行长期的直肠跟踪检查，患者易于接受。但该术式多需行暂时性回肠造口，肛门直肠功能恢复时间较长（3～6个月）。

长按

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